Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Diş Çekimi Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu

Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi*

* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar icin anne- baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılardır.(Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz.